Наша героиня и пациент — девушка 36 лет. Обратилась к нам с конкретным запросом (это редкость для пациентов с одонтогенными инфекциями) — удалить новообразование в пазухе слева, причём именно в седации, не под наркозом
Почему не нужно лечить зубы где попало
Шесть лет назад, в 2018 году, девушка обратилась в клинику рядом с домом с острой болью. Во время лечения зуба (верхняя шестёрка слева, зуб 2.6) перфорировали корень цинк-фосфатным цементом, а корень зуба располагался в пазухе. Получилось так, что этот материал вывели за корень зуба.
Толкали-толкали, да и вытолкали… не уследили 🤷
Через какое-то время пациент почувствовала неприятный запах из носа и появилось ощущение ломоты слева в подглазничной области, как будто что-то давит изнутри в области лица. Никуда не обращалась, потихонечку пломбировочный материал в пазухе обрастал мицетомой, грибовидным образованием.
Из многочисленный исследований мы уже знаем то, что любой цемент, содержащий цинк, попадая в пазуху, обрастает вполне определённым видом грибов
Откуда в пазухе грибы
Споры грибов в воздухе — это норма. Вокруг нас миллионы спор грибов, пыльца и многое другое.
В обычных условиях любые бактерии и инфекции эффективно собираются слизистой и маленькими ресничками внутри пазухи, и выводятся организмом с муконазальным секретом (в народе — сопли).
Но если в пазухе находится инородное тело, например пломбировочный материал, как у нашей героини, оно начинает обрастать, обрастать и обрастать грибком, который по структуре и плотности похож буквально на шампиньон зелёно-коричневого оттенка. И в итоге он, конечно пахнет.
Интересно ещё то, что за эти шесть лет девушке никто и никогда не говорил о том, что с пазухой что-то не так. При том, что пациент занималась своим здоровьем в целом и лечением зубов в частности
Удаление и имплантация
В следующий раз, когда пациент обратилась к врачу-стоматологу, зуб 2.6 попробовали безуспешно перелечить и в конце концов удалили.
При планировании имплантации этого зуба, хирург-имплантолог обратил внимание на инородное тело в гайморовой пазухе и направил девушку к ЛОР-врачу.
Хирург оказался порядочным человеком. Устанавливать имплантаты на верхней челюсти при наличии любых ЛОР-патологий, ни в коем случае нельзя! Вероятность ЛОР-осложнений после имплантации — 99%, а выживаемость имплантата — 0,1%.
Как удаляют мицетомы ЛОР-хирурги
В клинике отоларингологии девушке назначили лечение по классическому протоколу ЛОР-хирургии — удаление инородного тела через нос эндоскопическим путем.
Можно сравнить с гастроскопией. Шланг, на нем камера, свет и «клювик». Врач заходит в пазуху через нос и потихоньку «клювиком» всё там вычищает.
ЛОР-протокол имеет ряд заметных невооруженным глазом ограничений
Хирург-отоларинголог работает в условиях ограниченного доступа. Бывают пациенты, у которых анатомически миниатюрные решетчатые кости и соустья. Для того, чтобы всю эту «кашу» в пазухе собрать, порой нужно полноса разворотить. ЛОР-врачи проламывают стенку внутри — «скусывают» крючковидный отросток.
Физиологически это может быть не совсем хорошо. Соустья, через которые воздух проходит, когда мы дышим, тоненькие. Под давлением они приоткрываются, под давлением и закрываются. Когда лор делает там большое отверстие с полпальца, то оно уже не закрывается. И пазуха как будто без дверей остается — постоянно гуляет воздух, постоянно какая-то реинфекция. Хронический гайморит после расширения соустья не редкость.
ВАЖНО: Эндоскопическая ЛОР-хирургия проводится только в условиях общего наркоза!
Наша осознанная героиня знала об особенностях ЛОР-операции, плюс категорически не хотела лечиться под общим наркозом по целому ряду причин.
Так мы и встретились 🤗
Сделаем снимок КЛКТ в ЛОР-режиме
На снимке видно то, что пазуха пациента была пневматизирована не экстремально, заполнена новообразованиями и гипертрофированной слизистой не более чем на 60%, ещё оставалось место для воздуха и девушка могла дышать.
Локализация инородного тела (то место, где в данный момент оно находится в пазухе) также не предвещает трудностей для квалифицированного челюстно-лицевого хирурга.
Единственный нюанс был в расположении задней верхней челюстной артерии. Но зная и подготовившись заранее, это можно обойти.
Анализы перед операцией
Обязательно сдаем анализы: общий анализ крови, свертываемость крови, коагулограмма, на гепатит, ВИЧ и сифилис.
Если видим, допустим, изменения в сахарном статусе, то направляем к эндокринологу для того, чтобы перевести пациента из острого состояния в хроническое. Либо назначение препаратов, которые удерживают уровень сахара в крови.
Редко мы видим в анализах что-то более серьезное. Но встречаются и случаи с выявлением онкологии на ранней стадии, хотя пациенты чувствуют себя очень хорошо.
При грибовидных новообразованиях в пазухах меняется картина общего анализа крови до и после операции. Потому что до операции повышены лейкоциты в крови и повышена СОЭ (скорость оседания эритроцитов.) Эти два маркера указывают на наличие воспалительного процесса в организме. Человек себя может неприятно чувствовать. После удаления всех этих тел общий анализ крови и общее самочувствие меняется в лучшую сторону.
Какое лечение мы провели
Клиническую ситуацию классифицировали как случай 2-ой (средней) степени сложности.
Подобные операции опытный челюстно-лицевой хирург проводит примерно за 1 час в седации, плюс закладываем полчаса на «вход» в медикаментозный сон и полчаса на «выход».
Мы не применяем общий наркоз, только внутривенную седацию.
90% новообразования — мягкое и желеобразное. И собирается во время операции аспираторами (что-то вроде пылесоса). Твердые тела, которые мы извлекаем и показываем пациенту — малая часть того, что скапливалось в пазухе годами.
Убрав все патологически размягченные и не специфические ткани, промываем пазуху хлоргексидином и раствором антисептика. Выполнив частичную мобилизацию надкостницы, перекрываем латеральное окно, накладываем узловые и непрерывные швы.
В случае с нашей пациенткой использование специальных коллагеновых мембран для перекрытия латерального окна не потребовалось
Компьютерная томография с захватом верхнечелюстных пазух через 1 час после операции:
Кроме того, латеральный доступ, который мы сформировали, служит подготовкой для проведения костной пластики в области утраченного зуба 2.6 и последующей имплантации. Результат которой теперь точно имеет позитивный прогноз
После операции
После операции обязательно назначаем антибиотики, семидневный курс, назальный спрей, и обезболивающие с антигистаминными препаратами
В 99% случаев все необходимые препараты пациент получает в клинике сразу после операции
Большинство пациентов отмечают улучшение самочувствия буквально сразу после операции!
Обычно в течение 2-3 дней пациента беспокоит легкая болезненность в том месте, где мы создавали доступ. Это болит десна в области формирования латерального окна. Возможен небольшой отек в течение 4-5 суток.
Для справки: мицетома vs ЖКТ
Наша героиня также жаловалась на вязкую слюну и проблемы с желудком, которые начались как раз около 5 лет назад. Разберемся почему так происходит.
Все бактерии, особенно грибковые, такие как мицетома, в процессе своей жизнедеятельности выделяют очень много кислоты, потому что продукты их жизнедеятельности кислые. А организм у нас находится в нейтральной среде. Не кислой и не щелочной. Бактерии выделяют кислоту, и организм, для того чтобы защитить себя и нейтрализовать кислоту, начинает по чуть-чуть менять состав слизистой пазухи в сторону щелочной среды.
Изменение pH кислотности раздражает не только стенки слизистой пазухи, которая в ответ начинает уплотняться и отекает. Составляющая кислотного содержимого, по задней стенке глотки, попадает в пищеварительный тракт, раздражает пищевод и желудок. И в 9 случаях из 10 приводит к гастриту. Примерно за 6 месяцев доконает здорового человека, а за 3 месяца — человека с ослабленным иммунитетом.
Стоимость и сроки
Затраты времени и денежных средств нашей героини на лечение:
- Первичная консультация челюстно-лицевого хирурга — 3 000 ₽
- Снимок КЛКТ в ЛОР-режиме — 4 000 ₽
- Стоимость седации — 30 000 ₽ за 2 часа
- Сама операция длится примерно 1 час, называется «Операция удаления инородного тела с ревизией гайморовой пазухи с латеральным ультразвуковым доступом 2-ой категории сложности» и стоит 115 700 ₽
- Без оплаты: последующие осмотры, контрольные КЛКТ, снятие швов через 7-10 дней, лекарственные препараты
Итого: 152 700 ₽
Лечащий врач: Фулин-Яновский Сергей Александрович, челюстно-лицевой хирург, эксперт в области лечения одонтогенных неприятностей
